手腕疼痛——屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（二）
一、诊断依据
（一）临床诊断
1、病史
既往有手指损伤史或劳损史。
2、症状
早期为掌指关节掌侧附近局限性疼痛，渐渐出现弹响，逐渐发展为手指交锁现象。
3、体征
掌指关节掌侧附近触及硬结，压痛，手指屈伸出现弹响或绞锁。
4、辅助检查
肌骨超声能发现腱鞘增厚，伴肌腱受压的表现。（详图见屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（一））
（二）临床分期
根据有无卡压体征，可以分为三期。
早期（炎性渗出期）：掌指关节部疼痛，屈伸不利，无明显卡压。
中期（鞘管狭窄期）：患指掌指关节部疼痛，活动时反复发作弹响，可扪及结节状物滑动及弹跳感，偶有关节交锁，或需外力才能完成手指屈伸。
后期（弹性固定期）：局部疼痛较轻，手指固定于伸直位或屈曲位，主动及被动活动均受限。
二、针刀治疗
早期患者给予局部抗炎镇痛及中药外洗。中期和后期的患者，适宜针刀治疗。针刀切割松解狭窄的腱鞘，即可治疗手指屈伸活动受限。
（一）体表标志
1、拇指屈肌腱
以拇指根横纹中点为标志，可以触及拇指的两个籽骨。腱鞘位于两个籽骨之间。
2、第2～5指屈肌腱
掌远纹尺侧端与掌中纹桡侧端的连线，为第2指～第5指掌关节的投影，也是屈指肌腱腱鞘的体表投影区。
3、屈指肌腱走行路线
手指指根横纹中点与腕远侧横纹中点的连线，为第2指～第4指肌腱的走行路线（如下图所示）。
屈指肌腱腱鞘体表标志
（二）针刀定点
1、拇指屈肌腱腱鞘炎针刀定点
定点：在两籽骨之间（如下图所示）。
拇指屈肌腱腱鞘炎针刀定点
2、第2～5指屈肌腱腱鞘炎针刀定点
定点：腱鞘增生的硬结正中（如下图所示）。
第2指～第5指屈肌腱腱鞘炎针刀定点
（三）患者体位
患者采用仰卧位，上肢自然放于身体两侧，患侧手心向上。
（四）消毒与麻醉
常规消毒，铺无菌洞巾，戴无菌手套。从腱鞘的近端注射0.5%利多卡因，每个治疗点注射2～5ml。注射器针头与皮肤呈15º～30º进针，一边缓慢进针，一边缓慢推注麻药，直至针头到达腱鞘与肌腱之间。如果注射器的阻力明显增大，不能继续推注药物，略退出针头1～2mm，并尽量压低针头，使之与肌腱平行，继续注射局麻药。部分患者经过准确的注射后，由于药物的扩张作用，腱鞘的狭窄即能有所改善（如下图所示）。
腱鞘炎麻醉注射示意图
（五）针刀操作
目的：松解紧张的屈指肌腱腱鞘，解除肌腱的卡压。
方法：医生押手食指按在治疗点上，触摸到增厚的腱鞘，患者患指尽量伸直。
医生刺手持针刀（Ⅰ型4号，直径1.0mm或1.2mm），刀口线与屈指肌腱纵轴平行，从近心端定点处与皮肤垂直90°垂直加压、快速刺入。针刀依次通过皮肤、皮下组织、掌腱膜，到达屈指肌腱鞘。一旦针刀下出现落空感，即停止进针，防止损伤肌腱。卧倒针刀，使之尽量与皮肤平行，沿肌腱纵轴向远心端推切增生的腱鞘3～5下，直至针下纤维样阻力感消失，缓慢拔出针刀。操作时，动作宜缓慢轻柔，不可左右偏斜，以免损伤腱纽及动脉神经（如下图所示）。
嘱患者主动屈伸手指，检查卡压弹响是否消失。如果患指伸曲仍受限，或有卡压弹响，在腱鞘狭窄处仔细触摸肌腱增生形成的硬结。在硬结最高处定点，刀口线与肌腱走行一致，针刀在硬结上纵行切开3～5下，直至硬结变小或消失。患者的屈伸活动，即能明显改善。
针刀治疗结束后，局部压迫15分钟。确认无出血后，无菌纱布覆盖，并以弹力绷带加压包扎。
针刀治疗腱鞘炎操作示意图
（六）疗程
大多数患者，1次即可治愈。1次未愈者，或术后肿痛明显者，14天后再行治疗。
三、手法治疗
患者取仰卧位或端坐位，医生一手托住患者手背，另一手拇指指腹沿屈指肌腱走行方向推捋3～5次，然后过度掌屈背伸患指3～5下。
四、康复训练
在针眼无渗血、无渗液的前提下，宜尽早屈伸掌指关节，以进一步滑利腱鞘。每天三次，每次五分钟。
五、注意事项
本期内容出自《常见疼痛的诊断与诊断治疗》。主编：张昶 刘乃刚。
本书涵盖了基层常见疼痛类疾病的相关解剖、诊断及针刀治疗、康复锻炼等。适合基层医生以及针灸推拿、疼痛康复专业医师参考阅读。