腰背疼痛之—腰椎间盘突出症（三）
一、影像学检查
X线和CT侧重于观察骨骼结构。MRI对于观察软组织病变有优势，但对于骨质的显示不如CT，对伴有骨化的突出的椎间盘诊断不如CT更清楚。
（一）X线
常规拍站立位腰椎正、侧位片，怀疑椎弓峡部不连者需加拍左右斜位片，过伸过屈位动态X线片可判断节段不稳。
腰椎序列异常：脊柱腰段椎体不稳，部分椎体出现滑脱，可伴有侧弯畸形，椎间隙左右宽度不一致（如下图所示）。
腰椎正侧位片。
左图箭头示椎间隙宽度不一致；右图示L3向前移位。
腰椎曲度异常：腰椎生理性前凸减小或消失，严重者甚至后凸。上下椎体后缘，有时可见微小移位。这是椎体序列的异常描述。
腰椎间隙变窄：当椎间隙左右宽窄不一时，较窄一侧多为椎间盘突出侧（如下图所示）。
腰椎正侧位片。圆圈示L5/S1椎间隙狭窄。
椎体骨质增生：椎体边缘骨赘形成，呈唇样或喙样改变。无特殊诊断意义，但可提示腰椎退变。
许莫氏结节：椎体的上下缘有陷窝状切迹，边缘清晰，切迹处骨质硬化。
（二）CT
CT矢状位可见椎管内呈丘状突起的软组织密度影，其密度高于硬膜囊，可见硬膜囊及神经根受压移位；脱出髓核周围反应性骨质硬化，其形态不一且不规则；许氏结节显示较X线片更为清楚（如下图所示）。
腰椎CT。
骨窗（第1、2图）示椎体骨质增生；
软组织窗（第3图）示椎间盘突出。
CT横断位可见椎间盘后缘正中或偏一侧的局限性突出软组织影，密度与相应椎间盘一致（如下图所示）。突出的腰椎间盘大小、形态不一，后缘也可能出现钙化。
腰椎CT。黄色线圈示间盘突出超过椎体后缘（红色虚线）。
（三）MRI
MRI是诊断腰椎间盘突出症的最佳成像方法。LDH优先考虑MRI检查，如患者不能做MRI可考虑CT检查。
MRI矢状位：椎间盘局限性或团块状超出邻近椎体边缘，向后突向椎管内，相应硬膜囊受压，甚至被挤压变形出现明显凹陷，压迫脊髓时可见脊髓信号异常（如下图所示）。矢状位腰椎MR成像可显示全腰椎范围，有助于高位LDH及脱出型LDH的诊断。脱出型LDH因髓核游离，脱出层面横断位成像可无椎间盘组织，矢状位可见游离髓核移向侧隐窝、椎间孔，其信号与原椎间盘信号一致。
腰椎MR。T2WI相L4/5、L5S1间盘信号减低。
抑脂T2WI显示L4/5终板变性、终板炎。
MRI横断位：椎间盘向周边延伸，超出相邻椎体边缘，硬膜囊和两侧椎间孔受压，椎间盘变性T1W1呈等信号，T2W1多为低信号，T2W1显示更为明显（如下图所示）。
腰椎MR。箭头示腰椎间盘突出。
二、诊断依据
（一）病史
患者多有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
（二）症状
1、疼痛
表现为腰痛及下肢放射痛。疼痛与腹压增加有关：咳嗽、喷嚏、排便时疼痛加重；下肢放射痛常波及膝盖以下，沿神经根分布区域放射；疼痛与活动、体位、天气变化有明显关系：活动劳累及寒冷加重；常采取被动健侧卧位并屈髋屈膝以缓解疼痛。
2、腰椎活动受限
腰肌痉挛，非结构性腰椎侧凸、跛行。
3、神经功能障碍
下肢受累神经支配区肌无力、肌萎缩，感觉过敏、迟钝甚至消失；大小便异常或性功能障碍；足趾足踝背伸或跖屈力减弱，跟腱反射减弱或消失。
（三）体征
脊柱侧弯，腰部生理弧度消失；病变椎间盘一侧压痛，重者时压痛向下肢放射或有下肢放射性不适；腰部前屈、后伸、侧屈及旋转等活动受限；跛行；直腿抬高试验及加强试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验阳性。
（四）辅助检查
X线示椎体边缘骨质增生，脊柱腰段侧弯畸形，生理前凸减小、消失甚至后凸，椎间隙宽度不一致。
CT示椎间盘后缘正中或偏侧局限性突出软组织块影，密度与同节段椎间盘相同，病程较久者可见椎间盘突出钙化征象。
MRI矢状位示椎间盘信号降低，厚度降低，横截位示椎体向后或向侧方突出，重者可压迫神经根和／或硬膜囊前缘，并可出现弧形压迹。
本期内容出自《常见疼痛的诊断与诊断治疗》。主编：张昶 刘乃刚。
本书涵盖了基层常见疼痛类疾病的相关解剖、诊断及针刀治疗、康复锻炼等。适合基层医生以及针灸推拿、疼痛康复专业医师参考阅读。