腰背疼痛之—腰椎间盘突出症（四）
一、针刀治疗
对于腰椎间盘突出症，首选保守治疗。针刀通过疏通剥离，改善局部微循环，加快无菌性炎症吸收和促进损伤修复，改善椎间盘应力不均，恢复腰部软组织的动态平衡。LDH症状各异，须结合患者具体情况，根据LDH不同的类型制定恰当的针刀治疗方案。
（一）体表标志
腰椎位处脊柱腰段，一共5节。和所有椎骨一样，每块腰椎由椎体、椎弓和突起构成。椎弓上一共有7个突起：两侧各1的横突、上关节突、下关节突，以及正后方由两侧椎弓向后方延伸融合后的1个棘突。棘突是重要的体表标志，可在后背正中线摸到，临床上常用于计数椎骨。棘间韧带是连接脊柱上下相邻两棘突之间的薄层的腱性纤维，起自棘突根部至其尖部，前缘接黄韧带，呈矢状位，向后方移行于棘上韧带。棘间韧带分布于脊柱全程，颈椎部往往发育不佳，胸椎部窄而长，腰部宽而厚，呈四方形（如下图所示）。
棘间韧带示意图
（二）针刀定点
1、棘间点
在棘突间压痛部位定点，用记号笔标记（如下图所示）。
（1）L4/5棘间点
两侧髂嵴最高点连线与后正中线交点，平第4腰椎棘突，下方凹陷中，布有腰神经后支的内侧支和腰动脉后支。
（2）L5/S1棘间点
两侧髂嵴最高点连线后后正中线定位第4腰椎棘突，向下约1.5cm为第5腰椎棘突，下方凹陷中。
棘间韧带损伤的针刀定点
2、横突点
（1）第3腰椎横突尖定点方法一
通过肋下平面定位腰3横突，具体操作为：医生张开虎口，置于患者腰肋部，食指桡侧紧贴患者肋弓，拇指所指部即为腰3横突尖部（如下图所示）。通过腰3横突，上下一位分别为腰2、4横突。L5横突位于髂后上棘稍外上方。
第3腰椎横突尖定点方法一
（2）第3腰椎横突尖定点方法二
通过腰椎棘突上缘水平，确定腰椎横突的水平。于两侧髂嵴高点连线，定位L4/5棘突间隙（如下图所示）。向上仔细触摸，确定L3棘突上缘。以L3棘突上缘，后正中线旁开35mm，定点。以此点进针，即可抵达横突背侧骨面。
第3腰椎横突尖定点方法二
3、关节突关节点
棘突两侧旁开约1.5～2cm处，深部可扪及的骨性隆起，即为关节突。
4、椎间孔外口点
于棘突下缘，后正中线两侧旁开2.5～3.5cm处，定点。深部为横突根部与椎弓根的交界处。
5、梨状肌下孔点
在梨状肌下缘线的中、内1/3交界处的压痛点上定1点，松解梨状肌下缘与坐骨神经的粘连。
6、其他阳性反应点
压痛点位于坐骨神经投影线的稍外侧的股骨与腓骨面上。各点间距5～10cm，一般定4～6个点。此处痛点多在一条线上。
（三）患者体位
取俯卧位，腹下垫枕，充分暴露腰部。
（四）消毒与麻醉
常规消毒，铺无菌洞巾，戴无菌手套。押手拇指固定治疗点，刺手持注射器在每个治疗点注射0.5%利多卡因1～2ml，注入药物时，必须先回抽注射器确认无回血，行退出式浸润注射。
（五）针刀操作
根据患者体型胖瘦，选用Ⅰ型4号或Ⅰ型3号针刀。
1、棘突间点
押手固定进针点皮肤，刺手持针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，按四步规程进针刀，垂直刺入皮肤，缓慢经过皮下、筋膜、棘上韧带，达棘突骨面后调转针头方向，向内继续缓慢深入约1～1.5cm，提插切刺数刀，针刀下有松动感后出针。
2、横突点
押手固定操作点，刺手持针刀，刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直加压、刺入。针刀依次通过皮肤、皮下组织、胸腰筋膜及竖脊肌，到达横突背侧骨面后，先提插切割3～5下，并做纵行疏通和横行剥离，然后调整刀口线，分别在横突末端的上缘、外侧缘、下缘，沿骨与软组织的交界处行弧形切开剥离，针刀下有松动感后退出针刀。
3、椎间孔外口
目的：松解椎间孔外口，触激神经。
方法：刺手持针刀，刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直加压、刺入。针刀依次通过皮肤、皮下组织、竖脊肌，到达横突背侧骨面，调转刀口线90°，并将针体向头颈方向倾斜30°，使刀口沿横突下缘到达横突根部椎间孔外口的上外侧。如患者出现下肢酸胀感或窜麻感，再沿神经根方向切开1～2下，即可退出针刀。操作时应注意询问患者感受，如遇放电样疼痛，应立即将针刀上提，以免损伤神经。
4、关节突关节
目的：松解关节突关节囊。
方法：刺手持针刀，刀口线与身体纵轴平行，刀体与皮面垂直加压、刺入。针刀依次通过皮肤、皮下组织、竖脊肌，到达关节突关节骨面。针刀突破关节突关节囊时，针刀下会有穿透韧性软组织的感觉，即为关节突关节囊的针感。如无此针感，可稍倾斜针刀进行探寻。找到后，切割3～5下，针刀下有松动感后退出针刀。
5、梨状肌下孔点
目的：松解坐骨神经出口，触激神经。
方法：押手拇指按在施术点上，刺手持针刀，刀口线与坐骨神经走行方向平行，刀体与皮面垂直加压、刺入。针刀依次通过皮肤、皮下组织、臀大肌、梨状肌，到达梨状肌下孔处，轻轻摆动调整针刀刀口。当患者出现沿坐骨神经的窜麻感时，说明针刀已到达坐骨神经处，轻轻摆动针刀1～2下，针刀下有松动感后退出针刀。操作时应缓慢进针刀，注意询问患者感受，不可快速、大幅度提插，以免损伤坐骨神经，或造成臀肌血肿。
6、其他阳性反应点
目的：缓解局部肌筋膜紧张，缓解疼痛；外周神经触激，改善微循环，改善神经营养。
（1）臀腿部肌肉筋膜阳性反应点
臀部其他肌肉筋膜压痛点或条索硬结部，常见痛点集中于臀大肌起点、臀中肌中点、梨状肌起止点及肌腹部、骶髂关节下缘、坐骨切迹等。
（2）坐骨神经、股神经、胫神经、腓神经走行区阳性反应点
方法：根据阳性反应点所在部位，刀口线与人体纵轴、肌纤维走行方向或神经走行方向平行，针刀体垂直于皮肤，严格按照针刀四步进针规程进针刀。经皮肤刺入皮下，经皮肤、皮下组织切入皮下后，缓慢进针，根据粘连、硬化的情况及患者体型决定进针深度，逐层松解，医者手下松动感，或患者腰骶及下肢酸胀沉重感出针刀；若行神经触及术，操作应轻柔，避免损伤神经，于患者出现下肢不自主弹动或麻木感出针刀。
（六）术后处理
完成针刀松解后，用无菌干棉球局部压迫3～5分钟，确认无出血后无菌敷料覆盖。
（七）疗程
每周1次，5次1个疗程。
二、手法治疗
针刀术后配合腰椎侧扳手法可加强松解效果，进一步纠正腰椎小关节紊乱。
患者侧卧，患侧在上，健腿伸直，患腿屈曲。操作者一手置于上肩部，另一手置于臀部，嘱患者放松，被动旋转腰部至最大限度时，两手向相反方向用力，做推肩、压臀、扳腰动作，可听到腰部响声，提示斜扳成功（如下图所示）。
腰部斜扳法
此法适用于大多数腰椎间盘突出症患者。腰椎管狭窄症及骨质疏松症患者禁用。
三、康复训练
急性期患者宜卧床休息，不行康复训练。症状缓解后，腰背部肌肉康复训练，可促进循环、促进代谢、减轻疼痛、增强腰椎稳定性、改善应力平衡、预防再发。常用的腰背部康复训练方式，主要有五点支撑、小燕飞等。
（一）五点支撑法
仰卧位。以头、双肘、双足五点为支点，缓缓抬起臀部，使腰背部呈拱桥形，至顶点后，维持5～10秒，然后缓慢复位至腰背臀部触碰床面。重复上述动作，连续15次为1组。每组之间，平卧放松5秒，连续做5组（如下图所示）。
五点支撑法
（二）小燕飞法
模拟燕子飞行姿势锻炼腰背肌。俯卧位。双手后背，腰背部肌肉发力，逐渐挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，双侧大腿用力，向上抬起离开床面，至顶点维持5秒，然后缓慢复位放松。重复上述动作，连续15次为1组。每组之间，俯卧放松5秒，连续做5组（如下图所示）。
小燕飞法
需要注意的是，小燕飞并不适合腰椎过度前凸、骨盆前倾和脊柱侧弯的患者。
四、注意事项
腰椎间盘突出不等同于腰椎间盘突出症。不能仅依据CT、MRI就下诊断，临床诊断必须紧密结合病史、症状和体征。在诊断和治疗过程中应明确定位，确定间盘突出的层面、突出的类型和严重程度，同时注意有无合并疾病的存在。
绝大多数情况下，腰椎间盘突出症首选保守治疗，包括休息、腰背肌功能锻炼、药物、理疗等。急性期应尽量卧床休息，并卧硬板床。注意合理作息，纠正不良姿势，避免劳累和久站、久行。
规范保守治疗3个月无效，严重影响生活质量，则应考虑手术治疗。若存在大小便障碍、性功能障碍等马尾综合征症状，或足下垂、肌萎缩等脊神经明显受损的症状，应及时手术治疗，以免延误病情。
本期内容出自《常见疼痛的诊断与诊断治疗》。主编：张昶 刘乃刚。
本书涵盖了基层常见疼痛类疾病的相关解剖、诊断及针刀治疗、康复锻炼等。适合基层医生以及针灸推拿、疼痛康复专业医师参考阅读。